À LA VIE À LA MORT. La douleur chez l’enfant : histoire d’un déni

Capture d’écran 2014-12-15 à 16.31.47 

Je donne ci-dessous un texte tiré de mon livre À la vie à la mort (Éditions Noêsis, 1997). Ce livre est aujourd’hui épuisé, mais on peut le trouver à La Galerie de la Sorbonne, excellente librairie d’occasion (voir à « Librairies » sur le moteur de recherche).

Capture d’écran 2014-11-09 à 10.52.38

L’histoire d’un déni

Avant d’en venir au bilan de la situation présente, et après en avoir esquissé l’immédiate préhistoire, il est bon d’écarter l’hypothèse d’une ignorance quasi constitutive, et en tout cas immémoriale, de la douleur enfantine par les médecins et les chercheurs. Ce n’est que dans le cadre de la médecine moderne, au sens chronologique, en situant son origine vers 1950, que l’on peut dire, comme Annie Gauvain-Piquard et Michel Meignier : « En fait, la question, jusqu’au milieu des années 80, ne se posait même pas. Le petit enfant, disait-on, était trop immature, la douleur ne pouvait pas être ressentie et, même s’il la ressentait, il n’en souffrait pas comme un adulte, et sûrement l’oubliait très vite[1]. » Il est plus plausible que « les médecins ont toujours su que les enfants avaient mal, mais ils ont longtemps refusé de l’admettre[2]. » Il existe d’ailleurs suffisamment de contre-exemples pour prouver qu’il ne s’agissait pas d’un problème de technique ou d’information. Mais de quoi d’autre ? Gauvain-Piquard et Meignier avancent l’hypothèse d’une déperdition de savoir, faute d’initiation et de transmission, « au fur et à mesure du développement d’une médecine technicienne », dont les tenants ont « oublié l’importance de regarder, de dialoguer, de palper. Une génération de médecins qui ne pense que bilan rénal, bilan hépatique et scanner[3]. »

Les grands naturalistes du XVIIIe et du XIXe siècle ne doutaient pas que l’enfant souffre. Mais de quelle souffrance ? Nous trouvons dans l’Histoire naturelle de Buffon (1749) un raisonnement qui mêle de pseudo « informations » d’origine religieuse, que nous avons évoquées plus haut, à des observations elles-mêmes biaisées par des préjugés. Ainsi, la douleur n’est-elle pas niée, mais disqualifiée.

« À peine [l’enfant qui naît] a-t-il la force nécessaire pour exister et pour annoncer par des gémissements les souffrances qu’il éprouve, comme si la nature voulait l’avertir qu’il est né pour souffrir et qu’il ne vient prendre place dans l’espèce humaine que pour en partager les infirmités et les peines. […]

« Il donne, à la vérité, des signes de douleur par ses gémissements et ses cris, mais il n’a encore aucune expression pour marquer le plaisir ; il ne commence à rire qu’au bout de quarante jours. […]

« En réfléchissant sur ce que nous venons de dire, il paraît que la douleur que l’enfant ressent dans les premiers temps, et qu’il exprime par des gémissements, n’est qu’une sensation corporelle, semblable à celle des animaux qui gémissent aussi dès qu’ils sont nés, et que les sensations de l’âme ne commencent à se manifester qu’au bout de quarante jours, car le rire et les larmes sont des produits de deux sensations intérieures, qui toutes deux dépendent de l’action de l’âme[4]. »

Heureuse idée de l’âme, qu’atteste un rire d’enfant ! Piètre observateur, qui ne distingue chez le nouveau-né « aucune expression pour marquer le plaisir » avant six semaines ! Il y a quelque chose d’à la fois naïf et subtil, et qui se perdra au fil des siècles, dans cette conception qui exige l’expérience et la conscience du plaisir pour donner sa signification humaine à la souffrance ! La religion inversera les termes : la douleur est un rappel à l’ordre naturel, contre le plaisir. Les médecins conserveront l’idée vague que si l’enfant paraît souffrir, ça ne peut être « pour de vrai ».

Mentionnons Charles Darwin, plus attentif aux sentiments de ses propres enfants, qu’il évoque dans L’Expression des émotions chez l’homme et les animaux (1872) : « Lorsqu’il est soumis à un douleur même légère, à une faim modérées, à une simple contrariété, le petit enfant pousse des cris violents et prolongés[5]. » Pourtant, Darwin n’accorde qu’une valeur médiocre à de tels signes, puisque, comme le remarque Roselyne Rey « l’expression de la douleur comme de toute autre émotion, aisément observable, suivant une association bien connue, chez l’animal, l’enfant, le sauvage et le fou, n’impliquait nullement la conscience de la douleur[6]. »

Dans la pratique chirurgicale même, il y eut au XIXe siècle des précédents plutôt inattendus, puisque les enfants semblent avoir d’abord été favorisés par rapport aux adultes. Gauvain-Piquard et Meignier signalent une publication de 1842 concernant l’amputation d’un orteil chez un enfant noir de huit ans, anesthésié à l’éther. « En 1846, 80% des enfants opérés au Massachusetts General Hospital bénéficiaient d’une inhalation d’éther, contre 58% d’adultes seulement[7]. »

En 1887, paraît en français le livre du physiologiste allemand W. Preyer : L’Âme de l’enfant. Observations sur le développement psychique des premières années. On s’amusera de constater qu’il reprend à son compte le raisonnement de Buffon… pour en tirer d’abord des conclusions opposées, à partir des observations qu’il fait sur son propre fils, trois fois par jour, durant ses trois premières années.

« L’on a tort quand on s’imagine que les enfants très jeunes sont encore hors d’état d’éprouver un véritable sentiment de douleur, ou une sentiment vif de malaise. Qui peut jouir doit pouvoir aussi souffrir, autrement il ne pourrait jouir. Et nul doute que le nouveau-né ne trouve du plaisir à téter un sein bien rempli. »

Preyer est persuadé que « pendant les premiers jours, [le nouveau-né] ne sent pas de douleur lors de beaucoup d’impressions locales qui pour des enfants plus âgés sont douloureuses, telles que des piqûres d’épingle, le refroidissement local avec de la glace, la suture de la plaie après une opération (Genzmer), car en présence de ces excitations il reste souvent parfaitement tranquille, et même s’endort[8]. » Qu’il se trompe, c’est humain ; qu’il fasse crédit à ce Genzmer de ces conclusions, passe encore, mais comment sait-il (ou croit-il) que des piqûres d’épingle sont indolore pour le nourrisson ? On espère que c’est à la suite d’un geste malencontreux de la mère ou de la nurse de l’enfant et non l’effet d’une « expérience ».

Soixante-dix ans plus tard, à la fin des années 50, les praticiens français les plus soucieux du bien-être du nouveau-né, dont ils reconnaissent qu’il « n’est pas un néophyte[9] », continuent de manier l’aiguille, mais avec ménagement, et de rapporter des opérations à vif qui font froid dans le dos. C’est que la douleur peut être utilisée pour déterminer si, par exemple, l’inertie d’un membre est un phénomène isolé ou non, et dresser une topographie de la sensibilité corporelle. Cependant, « la pointe de l’aiguille [que l’on promène sur la peau] doit être maniée avec une grande précaution, avec beaucoup de douceur. […] Il est aisé de comprendre, écrit ailleurs le médecin, que l’on éprouve quelques scrupules à étudier les réactions produites par des variations thermiques trop grandes ; elles ne peuvent être provoquées efficacement qu’à la condition qu’une différence assez sensible existe entre la température de la peau et celle de l’excitant ; d’autre part une différence excessive est susceptible de devenir nocive[10]. » Malgré le titre de l’ouvrage du Dr André-Thomas, Études neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson, on ne trouve pas dans l’index d’entrée « douleur », « souffrance » ou « anesthésie ».

L’anesthésie est bien abordée par l’auteur, dans un autre texte, mais c’est comme une absence insignifiante. « L’opération que Fredet a préconisée comme thérapeutique de la sténose hypertrophique du pylore [rétrécissement de l’orifice qui relie l’estomac à l’intestin grêle], a pu être pratiquée dans le calme avec l’aide d’une tétine, sans la moindre anesthésie. J.-E. Marcel a eu recours à un simple biberon sucré pour opérer un nouveau-né de cinq jours, atteint d’une torsion du cordon spermatique : intervention parfaitement tolérée ; le même auteur cite une observation de Nora qui a eu recours à un simple biberon alcoolisé. Quel qu’en soit le mécanisme, le rôle inhibiteur du biberon, de la succion et de son accompagnement, n’est pas discutable[11]. »

Saouler un bébé en mettant de la gnôle dans son biberon, c’était déjà l’usage dans les campagnes, lorsque les travaux des champs ou de la vigne réclamaient tous les bras adultes ; en matière de chirurgie, cela évoque davantage la médecine militaire, pratiquée sur le front, dans l’urgence et sans moyens. Pourtant, aussi dérisoire qu’il apparaisse, ce « remède » populaire est au moins le signe d’une prévenance à l’égard de l’enfant, mais cela aussi, nous le verrons, s’est perdu avec les progrès de la technique.

On retiendra que, de Buffon jusqu’au milieu du XXe siècle, et même au-delà, les choses n’ont guère évolué. La douleur du nouveau-né reste une émotion, inassimilable à la douleur qu’éprouve l’adulte. La science apporte même une nouvelle caution à ce qui n’était qu’un préjugé. On pense en effet que les voies nerveuses qui relient le thalamus au cortex ne sont pas assez développées pour qu’il existe chez le petit une conscience et une mémoire des sensations[12].

 

Les pratiques. État des lieux, hier et aujourd’hui

La description de ce que beaucoup d’enfants, et parmi eux les plus vulnérables, ont eu et ont encore à subir, quotidiennement, dans les établissements hospitaliers d’un pays présumé « développé » tient du cauchemar. L’évocation de certaines scènes, par des soignants qui y ont assisté, et participé, est pénible. Il semble qu’un siècle après l’essor technique de l’anesthésie, nous en soyons encore au stade des pionniers de l’anesthésie pédiatrique. Ici, on traite la douleur depuis vingt ans[13], là on torture. Quel autre mot employer ? Des opérations, jugées à tort banales, sont prises au sérieux par certaines équipes, qui utilisent par exemple la morphine pendant et après l’ablation des amygdales[14] ou pratiquent une anesthésie pour la circoncision. Les exceptions heureuses, les expériences pilotes rendent plus inacceptables encore la réalité passée et présente, puisqu’elles prouvent que l’on sait et que l’on peut, depuis longtemps.

« En 1967, racontent deux cadres infirmiers, on connaît mieux la “maladie des membranes hyalines”, maladie spécifique du prématuré qui entraîne une grande détresse respiratoire. […] On va même l’aider à se guérir : il respire à peine et son thorax se creuse, on a parfois l’impression que son sternum va toucher sa colonne vertébrale ; pour éviter cet “entonnoir” thoracique, on va “suspendre” le thorax au “plafond” de la couveuse par un fil qui traverse la peau, passe sous le sternum et ressort à 1 cm en face. Et l’on tire vers le haut, cela pendant trois ou quatre jours. Ni pour l’opération ni pour les quelques jours de “traitement” l’enfant ne reçoit quelque antalgique que ce soit. Cette pratique va durer jusqu’en 1969, date de l’ouverture de la réanimation. […] Et le bébé ? Officiellement il n’a toujours pas mal. […] Il ne faut pas qu’il bouge. Il est donc “ficelé”, les membres en croix, la tête immobilisée entre deux sacs de sable, le regard toujours fixé au plafond. Enfin, on ne le touche que pour les soins, rigueur de l’asepsie oblige[15] ! »

 

Il faudra attendre les années 80, sous l’influence notamment du Dr Meignier pour que la situation évolue. Le décret du 17 juillet 1984 sur la profession d’infirmière, stipule d’ailleurs, cela n’allait pas de soi, que « les soins infirmiers ont pour objet de soulager la souffrance ». Cependant, n’est-elle pas encore trop négligée ? « Pourquoi l’analgésie pour une paracentèse[16] n’est-elle administrée qu’au nourrisson de plus de six mois ? […] Pourquoi laisse-t-on Claire, deux ans, en phase terminale de sida, s’épuiser à vomir, parce qu’on pense qu’“elle se force” (!) alors qu’on sait combien ces vomissements sont éprouvants pour ce type de malade ? »

« Le bébé, affirment Gauvain-Piquard et Meignier (1993), est encore opéré dans des conditions qui seraient totalement exclues chez l’animal de laboratoire, de ce point de vue mieux protégé par les réglementations que le nouveau-né humain. »

« Les suites opératoires des interventions lourdes sont souvent complexes et longues, avec des drains, des pansements délicats. La plaie peut être située dans une zone obligatoirement mobile au niveau du thorax par exemple, ou bien dans la région dorsale, obligeant l’enfant à être couché dessus. Certaines opérations orthopédiques d’allongement d’un os consistent, après la fixation de broches de part et d’autre d’une section de l’os, en un tour de vis tous les deux jours, pendant plusieurs semaines, pour écarter les deux extrémités de l’os. Une douleur intense et, le plus souvent, pas d’analgésie. »

 

Les obstacles au changement

On pourrait dire, sans exagérer, que tout s’oppose à l’évolution des pratiques. L’enfant subit toutes les rigidités administratives et caractérielles qui nuisent également aux adultes, mais lui ne peut se défendre, et ne trouve pas toujours auprès de lui un avocat efficace. Ce devrait être le rôle des parents, mais eux-mêmes participent souvent au déni de la douleur, probablement par peur d’être ridicules ou de déranger un personnel médical qui, en dehors des consultations spécialisées, se révèle mal formé et peu accueillant. Les protestations d’une mère seront, dans le meilleur des cas, traitées avec un mépris condescendant et psychologisant : la pauvre est surprotectrice !

Le déni de la douleur peut prendre la forme perverse d’une accusation : l’enfant est un simulateur. Certains soignants mettent en avant l’effet, réel mais provisoire, d’un geste ou d’un produit « neutre » par lui-même, que l’on appelle « effet placebo ». Puisque l’enfant déclare sa douleur atténuée par de l’eau sucrée, c’est qu’il feignait de souffrir. Il est navrant de constater que des professionnels à qui l’on confie la responsabilité de personnes malades, enfants ou adultes, se font une idée aussi erronée du placebo, comme aussi bien du « psychosomatique », l’un et l’autre relevant à leurs yeux de la maladie imaginaire. Un ulcère à l’estomac, par exemple, est psychologiquement induit, mais son existence organique et les douleurs qu’il cause n’en sont pas moins incontestables. C’est la représentation de l’être humain et des rapports, étroits et subtils, entre ses émotions et son corps, qui devrait être reconsidérée. C’est aussi une conception de la médecine comme gestion autoritaire des corps qui trahit sa nature scandaleuse.

Il est vrai que les enfants, et singulièrement les plus petits, qui ne savent pas parler, posent des problèmes particuliers. Encore faut-il la volonté de trouver des remèdes ad hoc ! Ces remèdes existent ou pourraient exister. L’équipe de l’hôpital Gustave-Roussy, à Villejuif, a élaboré un protocole d’évaluation de la douleur pour les enfants d’un certain âge[17], baptisé « Échelle douleur enfant Gustave Roussy (DEGR) », qui peut également être utilisée auprès des personnes âgées incapables de communiquer[18]. Si les recherches techniques en matière d’anesthésie pédiatrique peuvent bénéficier aux adultes, l’inverse est évidemment vrai. En 1986, les spécialistes de réanimation et de pédiatrie néonatales de l’Institut de puériculture de paris faisaient bénéficier leurs patients de l’expérience acquise par les SAMU lors de l’attentat de la rue de Rennes. Les personnes ayant subi un traumatisme thoracique qui avaient été mises sous morphiniques avaient eu moins de complications pulmonaires, et une hospitalisation plus courte. Les nouveau-nés à qui l’on doit poser un drain thoracique sont désormais mis sous morphiniques pendant toute la période de maintien du dispositif, et non seulement au moment de sa pose, comme auparavant[19].

Pour ce qui concerne les médicaments, comme le déclarait Annie Gauvain-Piquard devant le Sénat, « le médecin doit fréquemment se mettre hors la loi. Entre l’absence de formes pédiatriques des antalgiques de palier II, et les [autorisations de mise sur le marché (A.M.M.)] inadéquates de certains autres, le pédiatre est sans cesse contraint à déconditionner les médicaments, ou à prescrire hors A.M.M., à ses risques et périls, voire à ceux de ses petits patients, quand il s’agit de molécules non étudiées chez les tout-petits. Voilà des conditions peu incitatives ! Auxquelles il faut ajouter les difficultés inhérentes aux prescriptions des morphiniques, y compris en intra-hospitalier, où l’obtention d’une dose de morphine s’apparente parfois à un jeu de piste, particulièrement le week-end[20]. »

L’usage de la morphine se heurte encore chez beaucoup de médecins, même s’il s’agit de la prescrire à un adulte, à des préjugés[21] concernant essentiellement de fantasmatiques risques d’accoutumance. Les médecins pensent également — à tort — que d’autres analgésiques à base d’opium peuvent remplacer avantageusement la morphine. Enfin, cet analgésique a mauvaise réputation chez les malades eux-mêmes, parfois associé qu’il est à l’agonie (en raison de l’homophone « mort fine » ?) ou à l’euthanasie. Quelque fâcheux que puisse être ce rapprochement, la morphine est, en l’état des connaissances, irremplaçable non seulement en chirurgie, mais dans les soins donnés aux enfants en phase terminale d’une affection incurable, qui mourront souvent — à l’inverse des adultes — chez eux plutôt qu’à l’hôpital. « La morphine, médicament de référence doit être utilisée même chez le très jeune enfant » insistent Evelyne Pichard-Leandri et Annie Gauvain-Piquard[22].

D’autres produits existent, d’indication plus courante, qu’il suffit d’employer. C’est le cas par exemple d’une crème anesthésique[23], utilisable chez l’enfant à partir de trois mois, et qui supprime la douleur des piqûres, et donc, dans une large mesure, la peur qu’elles suscitent. Rien n’interdit, c’est un euphémisme, de généraliser l’usage de cette crème à tous les soins, pédiatriques ou adultes.

Le plus souvent, l’abstention pure et simple (de prise de sang avant une opération, par exemple) ou le choix des techniques d’examen ou de prélèvement les moins agressives, contribueraient déjà grandement à l’atténuation du stress de l’enfant hospitalisé. Les attitudes les plus quotidiennes et les plus banales sont sources de nuisances pour le tout petit. Dans telle pouponnière parisienne du douzième arrondissement, pas une porte qui ne claque, pas un chariot qui ne heurte les murs, le personnel s’interpelle bruyamment, et — manière sans doute d’habituer immédiatement les bébés au pire — France-Info est branchée toute la journée… Une soignante, qui n’apprécierait guère d’avoir la tête coincée dans une lessiveuse sur laquelle ont donne du bâton, posera sans ménagement des objets métalliques sur un incubateur, déclenchant, sans y songer, un bruit de tonnerre. Des équipes (par exemple à l’hôpital Antoine Béclère de Clamart ou à la maternité régionale et universitaire de Nancy) réfléchissent à ces questions et élaborent de nouvelles règles de comportements et de soins[24]. Elles échangent chaque année leurs expériences au cours d’une journée de travail, à l’initiative de l’Association pour le traitement de la douleur de l’enfant (A.T.D.E., cf. Annexes).

Demeure le problème du nombre et de la formation des personnels. Sauf action concertée et admise par la hiérarchie, les efforts d’un ou de plusieurs soignants peuvent être sabotés et annihilés. « Nous connaissons une unité pour enfant brûlés, lit-on dans La Douleur de l’enfant [25], où les analgésiques prescrits ont été systématiquement arrêtés la nuit par certains réanimateurs de garde lors des premiers mois de mise en place de l’analgésie continue. » Devant le Sénat (1994), Annie Gauvain-Piquard relève que moins de 30 médecins travaillent en France sur la douleur de l’enfant, dont moins de 5 rémunérés pour cela. Seules 3 infirmières ont explicitement pour tâche l’organisation des soins pour le traitement de la douleur en pédiatrie. Malgré un effort récent de formation continue, qui touche davantage le personnel infirmier que les médecins, le retard à combler est considérable.

Il le sera d’autant mieux que les premiers concernés, je veux dire les enfants (et leurs parents) seront admis et encouragés à exprimer leurs émotions et leurs revendications. Avant d’exercer le droit de tout patient à bénéficier des moyens les plus adaptés de lutte contre la douleur, encore faut-il se voir reconnaître le droit de souffrir. Evelyne Pichard-Leandri estime qu’« il faut souvent près d’une heure pour acquérir la conviction que l’enfant souffre, pour en évaluer l’intensité et les causes. » En effet, l’enfant de 8 à 12 ans nie fréquemment sa propre douleur, soit qu’il redoute les soins à venir, soit dans le souci de « protéger » affectivement ses parents, soit encore du fait d’un sentiment de culpabilité qui lui fait identifier la douleur incompréhensible avec la punition d’une faute.

 Capture d’écran 2014-11-09 à 10.55.27

[1] La Douleur de l’enfant, p. 25.

[2] Evelyne Pichard-Léandry, chef de l’unité de traitement de la douleur à l’Institut Gustave-Roussy. Le Monde, 29 mars 1995.

[3] La Douleur… op. cit., pp. 64 et 53.

[4] Histoire naturelle, t. II, pp. 9, 10, 42-43.

[5] Première traduction française : 1874 ; rééd. Bruxelles, Éd. Complexe, 1981, p. 159.

[6] Histoire de la douleur, La Découverte, 1993, p. 346.

[7] La Douleur…, p. 96.

[8] Felix Alcan, pp. 121-122, (traduit de l’allemand par le Dr H. de Varigny, e.o. 1881).

[9] Dr André-Thomas, « Ontogenèse de la vie psycho-affective et de la douleur. Affect et affectivité », in La Douleur et les douleurs, dir. P. Alajouanine, Masson, 1957, p. 49.

[10] Dr André-Thomas & Dr Suzanne Saint-Anne Dargassies, Études neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson, Masson, 1956, pp. 101 et 99.

[11] La Douleur…, p. 55. Le niveau de conscience d’un nouveau-né est variable. Profondément endormi, il peut être protégé contre certains stimuli douloureux, ce qui pourrait expliquer en partie ces « observations ».

[12] Sur l’histoire des conceptions biologiques de la douleur, Voir R. Rey.

[13] Une école d’anesthésie pédiatrique, inspiré par Pr Saint-Maurice (hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris), « préconise depuis presque vingt ans l’emploi des médicaments antidouleur pendant l’intervention, et essaie de combattre cette douleur du réveil, du moins dans la chirurgie lourde. » Cf. La Douleur de l’enfant, p. 34.

[14] Généralisée dans les années 50-60, l’ablation des amygdales, est encore très pratiquée (le plus souvent sans anesthésie) bien que l’on commence à reconnaître qu’elle est sans intérêt. Comme l’ablation des végétations, elle a pu être considérée comme un « nouveau rite de passage », mais le rite s’inscrit dans un contexte culturel et symbolique, dont l’initié peut comprendre les bénéfices qu’il en tirera. Rien de tel dans une amygdalectomie. Cf. Les petites chirurgie de l’enfance. Un nouveau rite de passage, Véronique Moulinié, mémoire D.E.A. (Ecole des hautes études en sciences sociales), 1991.

[15] Objectif soins, n° 8, décembre 1992, pp. 29-32. Dossier « Traiter la douleur de l’enfant » ; « Le vécu de la douleur du petit enfant hospitalisé en pédiatrie », Jean-Marie Debordes, Anne Schaepelynck.

[16] La paracentèse est la ponction, à l’aide d’une aiguille ou d’un bistouri, de la paroi d’une cavité (tympan par ex.) pour retirer, à des fins thérapeutiques, le liquide accumulé.

[17] Voir également le travail de l’association Sparadrap (92, Bd. Diderot 75012 Paris). Créée en 1993, l’association édite notamment des brochures à destination des enfants qui vont subir une intervention chirurgicale.

[18] L’échelle DEGR « n’est validée que chez l’enfant, mais semble applicable [aux vieillards] dans la majorité de ses items. […] Elle a l’inconvénient de ne pas prendre en compte le retentissement de l’état douloureux sur le sommeil et l’alimentation. » ; M. Michel, O. Michel, F. Gauquelin, « Les outils d’évaluation de la douleur chez la personne âgée », InfoKara, n° 41, mars 1996.

[19] Pr Marcel Voyer, Mara Ceschi, « Historique de la prise en charge de la douleur dans un centre de réanimation néonatale », dans La Douleur de l’enfant, quelles réponses ? Journée U.N.E.S.C.O. organisée par l’Association pour le traitement de la douleur de l’enfant (A.T.D.E.), 21 janvier 1994, pp. 113 à 121.

[20] Lucien Neuwirth, « Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur les problèmes posés, en France, par le traitement de la douleur », rapport n° 138, annexe au procès-verbal de la séance du 12 décembre 1994, p. 127.

[21] Ces résistances chez les médecins français ont été analysées par F. Larue, S.-M. Colleau, A. Fontaine et L. Brasseur (« Attitudes toward Pain Control and Morphine Prescribing in France » [Attitudes envers le contrôle de la douleur et la prescription de morphine en France], Cancer, vol. 76 ; n° 11, décembre 1995). L’enquête montre également que les femmes prescrivent moins fréquemment de la morphine que les hommes.

[22] « Prise en charge de la douleur de l’enfant en phase terminale », La Revue du Praticien, 20 décembre 1993, t.7, pp. 31-38. Je souligne.

[23] Elisabeth Giaufré, « Utilisation de la crème E.M.L.A. en pédiatrie », dans La douleur chez l’enfant : échelle d’évaluation, traitements médicamenteux, comptes rendus de la IVe Journée de pharmacologie clinique pédiatrique, juin 1993. Dir. Annie Gauvain-Piquard, Isabelle Murat, Gérard Pons, Springer-Verlag France, 1993. E.M.L.A. signifie Eutectic Mixture of Local Anesthetics (lidocaïne + prilocaïne). La crème doit être appliquée, sous pansement, une demi-heure au moins avant la piqûre (pour une durée d’action de cinq minutes) ce qui freinera certainement son emploi par des soignants débordés

[24] Citons également le service O.R.L. de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau (Paris XIIe), dont la reconstruction, en 1993, a été l’occasion d’installer un espace d’accueil et d’information pour les jeunes patients, comportant notamment une « sculpture interactive » illustrant le parcours du son dans le système auditif, une brochure intitulée Je vais voir l’otorhinocéros, et un trombinoscope présentant l’équipe soignante et administrative.

[25] A. Gauvain-Piquard et M. Meignier, p. 58.